电子签疗纠纷责任认定的不二法门

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 电子签疗纠纷责任认定的不二法门，郑州肝病媒体报讯医疗责任纠纷案件再次引发了社会各界的关注。近期，在北京市朝阳区人民法院审理的原告王某某等四人诉被告北京市顺义区某医院、首都医科大学北京某医院的医疗损害责任纠纷一案中，因原告质疑医院出具的电子病历被院方篡改，导致诉讼期间进行了电子病历是否修改等问题的司法鉴定，该鉴定不仅耗时一年之久，仅鉴定费花了近5万元。

 

　　本案中的顺义某医院是原卫生批电子病历试点医院之一，对患者过程的记载均以电子病历方式体现。诉讼中，原告认为向院方提出封存病历要求时，院方并未对相关电子病历进行锁定，这引起患方对于电子病历真实性的质疑。

 

　　在医疗纠纷案件中，敏感的问题是患方质疑院方篡改或伪造病历。而根据我相关法律规定，一旦证实医院有篡改病历的行为，院方将直接被推定具有过错。

 

　　随着医疗信息化的普及，自年开展电子病历试点以来，绝大分医院已经实现了病历电子化。相比传统纸质病历，电子病历是否会被院方篡改，成为患方质疑的根本问题，也是医院在遭遇医疗损害责任纠纷时举证的关键点。

 

　　电子病历之痛

 

　　电子病历何以频频遭到患方质疑？

 

　　以上述医疗损害责任纠纷案为例，原告对顺义某医院提交的电子病历证据提出四点质疑：（1）院方未按照原卫生电子病历基本规范对电子病历进行锁定；（2）电子病历中未授予标识号码，不能确保病历记载内容与患者的医疗记录相对应；（3）电子病历中的电子签名均非可靠的电子签名；（4）违法对电子病历进行修改等问题，因此对该电子病历不予认可。

 

　　对此，朝阳法院委托北京网络行业协会电子数据司法鉴定本案电子病历的真实性和准确性进行鉴定。鉴定结果认为：（1）顺义某医院的电子病历系统，在电子病历数据生成后，医生可以进行修改操作；在电子病历归档前，如医生进行了修改操作，系统会在病历表记录进行修改的医生号和修改日期；在电子病历归档后，如医生进行了修改操作，系统同时会将修改前的整条病历数据生成一条日志进行记录，放置到标注有rz的日志表中。（2）本案中的电子病历数据与数据库中的数据比较内容一致，但病历签名位置为空。

 

　　终，朝阳区人民法院认为，由于顺义某医院未能严格按照电子病历基本规范操作锁定电子病历，以致引起患方对于电子病历真实性的质疑，导致诉讼期间进行了电子病历是否经修改等问题的司法鉴定，大大延长了案件审理周期，并由此产生了49 866元的司法鉴定费用，应由院方负担。

 

　　在此案审理终结后，朝阳区人民法院向卫生和计划生育会提交了朝阳区人民法院关于电子病历锁定的司法建议，以期避免此种情况、护医患双方的合法权益。

 

　　本案并非孤例。如何依法电子病历的真实性、完整性、责任可追溯性，并在产生医疗纠纷时对其实现锁定，是目前电子病历在推行过程中面临的关键性痛点。

 

　　电子签名规避医疗纠纷风险

 

　　在涉及电子病历的医疗纠纷案件中，患方对医院出具的电子病历，大都存在质疑。而在电子病历系统中引入电子签名，则能在医疗纠纷的责任认定方面发挥重要作用。

 

　　电子签名是一种基于PKI公钥密码运算的数字签名实现方案。在电子病历的书写过程中，医护人员使用数字证书完成对电子病历的签名运算，电子病历经数字签名后，数据内容会被数字签名锁定和保护，事后一旦发生修改，可以验证发现。我们常见的网上银行登录用U盾数字证书签名，是电子签名的另一个普遍应用。

 

　　北京数字认证股份有限公司（BJCA）针对电子病历目前急需解决的痛点问题，推出以“可靠电子签名”为核心的“信手书”医院手写数字签名解决方案，解决了目前医院在电子病历推行过程中常见的几大难点问题。

 

　　确保电子病历真实性，实现责任可追溯。在BJCA“信手书”医院手写数字签名解决方案中，由第三方CA向医护人员颁发数字证书，相当于给每一个医护人员颁发一个标识其身份的“系统身份证”，防止身份冒用；在医院业务流程的每一个节点、每一个环节上都进行电子签名，相当于在每个环节上都利用电子签名将“时间、地点、人物、事件”等要素进行了绑定，实现了过程中大多要素的均可回溯：当时的责任人和操作人是谁？操作是什么时间进行的？这些均是不可抵赖的。

 

　　对电子病历的锁定。传统纸质病历的“锁定”是将大多涉案的患者病历记录统统收集起来，在医患双方均在场的情况下，加贴封条，双方签字确认，实现对病历的封存。BJCA提供的电子病历“锁定”方式是借助“可信数字身份+电子签名+时间戳”实现的。凡是经过医护人员电子签名后的病历内容，事后均无法被篡改，并且能够责任追溯到人；完成电子签名加盖后，通过加盖“时间戳”，将行为人、来自授时的时间信息、电子病历内容绑定在一起，证明“自某年某月某时、某医生提交该电子病历文件起，电子病历中的任何数据内容都被锁定固化”。由于在事前每一个医护人员签名时间点都实现了病历锁定，不存在事后再锁定的问题，因此针对于传统纸质病历而言，基于电子签名实现的电子病历锁定更加合理、更加完善。

 

　　司法鉴定的可行性。一旦发生涉及电子病历的医疗纠纷，通过司法鉴定后，只有能够得出电子病历数据是否真实、是否完整、是否被篡改的明确结论，才是医患双方合法权益的关键所在。在上述“王某某”一案中，由于院方没有实施可靠的电子签名，司法鉴定机构从医院提取的数据里无法得到相关的、可靠的、能够证明病历内容确实未经改动的信息，因此终只能对相关系统数据库信息进行描述，并不能给出电子病历没有被篡改的明确结论。但如果类似案情发生在已经使用了可靠电子签名的电子病历系统中，情况截然不同了：可靠的电子签名保证了数据的完整性和原始性，能够提供完整且可信的证据链。如果患者质疑一份经过可靠电子签名保护的电子病历，司法鉴定机构能够在提取医院相关数据和CA机构提供的对应数字证书信息后，进行详细的分析说明，为法庭呈现一份直观、明确、更易被法庭理解和采信的司法鉴定报告。

 

　　可行性达成共识

 

　　由电子病历问题引发的医疗责任纠纷案件，是引起业界、学界广泛关注的新热点，其讨论焦点在于如何大程度地规避类似的责任纠纷、医患双方的合法权益。

 

　　9月3日下午，由北京市卫生法学会患者安全会主办、BJCA承办的“医院手写数字签名应用研讨会”在协和医院会堂召开，共同探讨如何实现安全、可信、合法的医院手写数字签名解决方案。

 

　　本次研讨会汇集了来自政府主管、医疗行业、电子认证、司法鉴定、法律界的多方。研讨会上，平谷区医院、北京天坛医院介绍了其在电子病历系统中引入电子签名后的应用情况和实际；BJCA详细介绍了“信手书手写数字签名系统”对接并满足医院在推广电子病历过程中各类需求的解决方案；北京网络行业协会电子数据司法鉴定则以分析的方式，介绍了司法鉴定在电子签名应用领域中的实践情况。

 

　　据电子数据司法鉴定负责人介绍，在该目前接到的电子签名司法鉴定中，医院方使用的电子病历系统均存在一定的缺陷，“只能说鉴定没有找到确切的被篡改的痕迹，因此只能提供描述性的意见，而非确定性的结论”。该负责人同时介绍了鉴定对采用“信手书”生成的电子病历的鉴定结果。“在检验和分析的过程中，由于引入了签名证书、时间戳等，‘信手书’生成的电子病历能够提供完整的证据链，因此鉴定可以得出明确的鉴定结论。”而这一点，对于解决由电子病历引发的医疗纠纷是十分关键的。

 

　　经过热烈且充分的讨论，与会形成了“共识”，认为“信手书”能充分解决电子病历现在面临的难点--数据锁定，能帮助解决医疗纠纷中的责任认定问题，在医疗领域的应用具有临床医学、医院管理及司法落地、司法鉴定的可行性。

 

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