医保报销杯水车薪

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     医保报销杯水车薪，每次治疗费用花费1万元。这样的巨额支出，大大超出普通农村家庭所能承受的范围

 

    近日，记者参加了中红十字会发起的 “天使之旅”志愿者探访活动，主要探访对象是曾接受过红十字会救助的白血病、先心病患儿。探访的站是山西洪洞县明姜乡南社村，患病女孩是6岁的郭钰华，父亲叫郭黎强。

 

    走进围墙还没有基本砌好的院子里，一处青砖老窑洞，房子墙面还有几处裂缝，直观地展现了他们生活的困顿。

 

    12年6月底的，在浙江打工刚满两个月的郭黎强突然接到家里电话，让他赶紧回去一趟。

 

    这件“急事”改变了他的生活走向。女儿持续发烧，几天都不见好，被山西儿童医院诊断为白血病。

 

    孩子的病确诊后，医生建议赶快住院做化疗，每次治疗费用高达1万元。而这种病需要持续治疗，目前化疗多次，大大超出这个靠种地、打工为主要收入的普通农村家庭所能承受的范围。

 

    当时，山西农村儿童重大疾病医疗机制已经启动： 治疗在11万元以内可以报销到总费用的%-70%;超过11万元报销%-%,患儿不受当年补偿方案起付线、封顶线限制。郭黎强说，具体报销额记不太清了，确实减轻了家里不小的负担，但巨额的医疗费用还是让他欠了超过万元的外债。

 

    经病友提醒，郭家向红基会申请救助，红基会拨付了3万元救助款，用于小钰华的白血病治疗上。郭黎强感动地说：“真是帮了我们家大忙。”

 

    在采访中，饱受病痛折磨的小钰华，脸上一直流露着天真的笑容，让人看不出她曾经历的苦难。“正常孩子该上一年级了，现在钰华需要治病，没办法只能先待在家里，偶尔去趟幼儿园。”郭黎强说。

 

    孩子生病后，郭黎强也没有机会外出打工，要留在家里照看身体不好的父母亲和小女儿。目前，郭黎强大的心愿是女儿病情能够好转，像正常孩子一样上学。然后，再把老屋子修缮一下。但是，对于承受巨大经济压力的郭家，这无疑是一种奢望。

 

    医保报销杯水车薪

 

    基本医保对重大疾病的实际报销比例较低。在政府财力允许的条件下，儿童重大疾病救助水平应该得到相应提升

 

    农村家庭的底子本来薄，一旦孩子得上费用巨大、需持续治疗的疾病，家庭会背上巨额债务。

 

    采访时，临汾市尧都区青狮南街8岁的霍奕默，正在由妈妈陪着画画。由于病魔的折磨，画半个小时得休息挺长时间，一幅简单的绘画需要一两天才能完成。

 

    13年12月初，霍奕默被医院确诊为白血病，去天津血液所治疗。一年多下来，医疗费用超过万元，城镇医保报销了不足%,余下的分对于这个家庭是“压力山大”.

 

    介休市田堡村的张鑫涛出生天被确诊为先天性心脏病，4周岁时做手术花费十几万元，新农合报销2万多元，家庭负担沉重。

 

    面对这些重大疾病的患儿和家庭，政府搭建的救助体系能做些什么？11年山西出台规定：凡是0至14岁的参合儿童，患有急性淋巴白血病等6个病种， 在限额标准以内的医疗费用，由新农合救助基金按比例支付，新农合基金补偿可达70%,患儿不受当年补偿方案起付线、封顶线限制，并享受定点医疗机构出院即时结报。同时，病患儿童可在山科大学第二医院等新农合定点医疗机构进行救治、实施手术和规范化治疗，以确保治果。总体来看，政府的医疗救助具有较强的普惠性。

 

    但从实际看，基本医保报销要受医疗费用高低、医保目录、封顶线、异地报销比例等因素影响，患儿和家庭能获得的医疗费用报销额度不高。这些救助费用对于因病致困的家庭，有点“杯水车薪”,很难从根本上改变患病家庭的困境。

 

    中儿童大病医疗与社会救助分析报告指出，当前儿童大病医疗面临的重大挑战之一，是基本医保对重大疾病的实际报销比例较低。数据显示，基本医保的报销比例在%-45%,超过万元医疗费用的疾病实际报销比例还会更低。儿科医疗资源短缺且不均衡，导致儿童大病异地医非常普遍，报销比例进一步降低。

 

    认为，在政府财力允许的条件下，儿童重大疾病救助水平应该得到相应提升，主要是指包括基本医保、大病医保、医疗救助在内的政策性，适度提高相应病种费用的救助比例。定点医疗机构确定、异地医报销、重大疾病单病种费用上需要因地制宜、科学设计，降低医疗总费用，提高补助效益，防止出现因病致贫、返贫。

 

    社会救助呈碎片化

 

    社会公益救助具有点穴式、碎片化特征：缓解病患家庭困境的多，改变病患家庭困境的少。上千万流动儿童医保问题突出，救助的空白较大

 

    重大疾病患儿向红基会小天使基金提出救助申请，经批准获得基金项目资助，每个病患孩子获得1.5万元到3万元不等的救助。白血病患儿行锦博的父亲表示，以前还真不知道红基会有这个重大疾病救助项目。

 

    记者发现，这些社会公益救助具有点穴式、碎片化特征，缓解病患家庭困境的多、改变病患家庭困境的少。同时，中儿童大病医疗与社会救助分析报告指出，流动人口参保制度建设滞后，上千万流动儿童医保问题突出，救助的空白较大。数据显示，12年我0-17岁城乡流动儿童约有3581万人，其中跨市流动儿童有78万名，流动人口的参保率仅44%.

 

    这些基本政策性救助留下的空白和不足，需要社会公益力量的积极介入。据不基本统计，13年共有96家社会公益健康组织开展了149个儿童大病救助项目，共救助了万多个大病患儿，其中包括脑瘫、肢体残疾、体力障碍等未被政策性补助覆盖的重大疾病。

 

    公益社会组织在救助重大患病儿童及家庭方面，确实起到了不可或缺的作用。但在救助过程中，也暴露出诸多问题和不足。中红基会等公益组织表示，资金募集难度大、人员缺乏、服务能力不足、资源信息缺乏沟通等，影响了其效能的充分发挥。

 

    认为，目前我的医保体系整体上还是碎片化的模式，缺乏的整合，很难产生合力。

 

    22个病种纳入 新农合大病

 

    卫生计生委将22个病种纳入新农合大病范畴，分别是儿童白血病、先心病、末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂。

 

    今年，卫生计生委要求全面推开利用新农合基金购买大病保险工作，尽早启动大病保险补偿兑付。15年底前，以（区、市）为单位实现城乡居民大病保险的统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。建立健全招标机制，以地市或为单位委托有资质的商业保险机构承办大病保险。根据新农合基金规模、基本医保范围与水平、高额医疗费用人群分布等影响因素，科学调整大病保险筹资标准。鼓励打通基本医保和大病保险经办服务通道，实现“一站式”全流程服务。

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